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产妇足月妊娠入院,宫口开,规则宫 缩,胎

文章分类:新闻   作者:全讯网   来源:全讯网   时间:2015/1/13 2:44:04   人气:1334   分享到QQ空间   收藏到QQ书签   推荐给朋友

案例一:产妇足月妊娠入院,宫口开,规则宫 缩,胎心好,骨盆评分正常范围,产程中出现一过性 胎心减慢,吸氧后恢复正常。顺娩,羊水清,新生 儿Apga「评3_6—7分(分别为1分钟、5分钟、10分钟评 分),予面罩给氧、吸痰、吸氧,转儿童医院治疗。 医生在新生儿体检病历中记录:哭声较弱,脸色苍 白,肌张力稍差,双肺可闻及湿啰音。现孩子1岁, 于儿童医院继续就诊,诊断为脑瘫,家属来产科复印 病历,怀疑当时产科过错。
案例二 :产妇孕39周见红1天入院,无并发症,

生命体征正常,宫高、腹围、胎位、胎心均正常。B 超检查胎儿脐绕颈,羊水偏少。第2日予宫颈球囊扩 张未发动有效官缩,第3日催产素引产,人工破膜。 官口近幵全,胎心突然变慢,吸氧,胎心持续减慢, 急诊手术,术中见羊水重度混浊,量少,娩出一男 婴,清理呼吸道后,见脐带绕颈一周,断脐交台下抢 救,行气管插管,正压给氧,胸外心脏按压,Apgar评 2-5—7分,转新生儿科,治疗7天后病情较前好转但 仍危重,家长因经济原因放弃继续治疗,带回家中抚 养。现孩子1岁,诊为脑性瘫瘓不随意运动型,伤残 鉴定为一级伤残。
案例三:产妇两次均为足月顺产,相隔2年,
Apgar评分均为9一丨0-…分^两胎均为女婴,产后3个 月发现婴儿颈部不能直立,不能支撑头颅,夫妻及亲 属认为孩子是“脑瘫”,放弃养护,不久婴儿即夭 折。夫妻来医院复印病历,企图找出两婴儿“脑瘫” 原因,获得一定赔偿,并希望为再次怀孕能生出正常 婴儿做准备,找到这次妊娠需要注意的事项。

一个婴儿发生脑瘫,对家庭是毁灭性打击,对医院 来说意味着巨额赔偿,对社会来说增加了巨大的负担。 前两例脑瘫婴儿.由权威机构调取病历,进行了医疗事 故鉴定。

法庭讨论的主要焦点为:新生儿窒息情况是否恰当 及时评估?转新生儿重症监护室(NICU)前有没有脱离 危险?有没有进行及时充分的抢救?

第一个患儿在产房进行抢救后10分钟的Apgar评分为 7分,皮肤颜色应该是粉红,但到NICU的时候皮肤又发生 苍白,如果再评分的话,应该在7分以下^这就说明抢救 后,病情再次出现了加重。第二个患儿进入NICU当时的 呼吸还是浅表不规则,未建立有效的呼吸通道,由于院 方对病情估计失误,导致抢救延误。

两份鉴定均一致认定婴儿脑萎缩、极重度智力低下 的损害后果与医疗行为有部分因果关系,认定医疗行为 存在一定的过失,应承担部分责任。医院提出脑瘫最常 见原因是胎儿宫内发育不良.宫内慢性缺氧以及很多不 明因素导致,法院也部分采纳了医院的意见。
法院认定:在分娩过程中,医院未履行高度注意的 义务,未能早期发现新生儿窒息的危重程度.未能早期 采取有效措施进行新生儿复苏.导致婴儿在出生后缺氧 时间较长。最终,法院均判决医院赔偿患儿家长数十万

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第三个案例:一个家庭接连出现相同的情况,婴儿 出生后Apgar评分均为满分.但抚养3个月即出现明显的 发育不良,以至夭折情况。由于婴儿无宫内缺氧,也没 有出生窒息情况发生,婴儿的症状为进行性神经肌肉萎 缩.根据发病时间、症状,均不能诊断为脑瘫。经过夫 妻双方染色体检查,确诊为常染色体遗传病携带者.两 名患儿为遗传性疾病。因此医疗机构不负担赔偿责任。

什么是Apgar评分

我们的一生都要经历很多考试和评分.第一次评分 就是刚出生的时候,医生对新生儿的Apgari平分。它是一 种简易的、用于临床上评价刚出生婴儿有无窒息及窒息 程度的方法,内容包括5项:皮肤颜色、心率.对刺激的 反应、肌张力和呼吸。每项满分为2分,总分8?10分为 正常,4?7分为轻度新生儿窒息.0—3分为重度新生儿 室息。

Apgar评分应用于临 床后降低了新生儿死亡 率.奠定了新生儿学这门 医学课程的基础。但是, Apga评分的创始人并非产 科医生,也非新生儿科医 生,她是美国的一位名叫 Virginia Apgar的麻醉医生, 是美国哥伦比亚大学首名 女教授。为了表彰她对医 美国邮电公司发行了印有
学做出的贡献,1994年10月, Apgar头像的邮票。
Apgar评分与脑瘫

Apgar评分是用以评估新生儿出生时的状态,也是 评估妊娠结局评分.自1953年面世以来,已成为国际通 用标准。但由于当时的病理生理学研究并不发达,因此 Apgar评分虽然广泛应用,人们并不了解Apgar■评分的病 理学基础。例如.大家是否注意到,Apgar评分里面没有 "体温"一项,而体温是成年人4大生命体征之一。 现在的医学认识已经明确,只有10%的脑瘫与接生 和产后的状况有关,常见原因为断爭罔寧号熬的富内鱿
氧、头颅损伤、新生儿败血症、核黄疸.呼吸道梗阻、 肺透明膜病、羊水吸入性肺炎、彳氏血糖、呼吸暂停、其 他感染性疾病等。

其余90%的脑瘫与胎儿和产妇自身的因素有关。 如:先天畸形、遗传缺陷、子宫内感染风疹等致畸高 危的微生物、母亲接触毒性物质、遭受放射线照射或 药物中毒影响胎儿发育.母体的慢性感染.胎儿宫内 生长迟缓、胎盘或脐带功能异常.产前出血、母儿血 型不合、多胎妊娠、孕期营养差.吸烟、既往有脑瘫 家族史等。

Araar评分对新生儿远期智力发育追踪的报道很多. 共同的结论是窒息新生儿与正常新生儿比较,评定的总 分有显著差异,提示缺血缺氧造成脑损伤.势必影响其 智力发育。胎儿宫内窘迫的诊断指标异常越多,程度越 重,时间越长,Apgari平分越低,所造成的脑损害越重。

有相当部分仅有宫内窘迫存在的胎儿,其生后Apgar 评分并不低,但临床资料证明他们也有严重的脑损伤发 生。这种现象的原因是.胎儿对慢性缺血缺氧产生耐 受.对再次缺血可以适应。这种内源性保护现象已经在 动物的缺血再灌注模型上得到证实。

目前大多数临床医生认为,出生后第5分钟的Apgar 评分比较重要,断脐后胎盘供血供氧停止.如果新生儿 的心肺循环迅速建立.1分钟内新生儿全身重要器官就能 获得足够的氧气.Apgar评分迅速升高。如果不能建立, 则宫内缺氧延续,大脑缺氧超过5分钟.部分脑细胞不可 逆坏死,影响预后。

Apgar评分与时俱进

Apgar评分出现的年代,还没有发达的医学水平, 新生儿复苏中实施气管插管尚未被广泛采用,人工呼吸 机也未普及,新生儿窒息的治疗水平低,死亡率高。而 且,Apgar评分主观性很强,不同的医生对同一个新生儿 的评分相差3分甚至以上的情况时有发生。例如皮肤青紫 和苍白.全靠评分者主观观察,有的新生儿表现为四肢 青紫,躯干苍白:还有的表现为脐部以上青紫,以下苍 白。

所以到了现代.仅仅依靠Apgari平分已经不能满足对 新生儿的治疗和预后评估需要,对于出生时Apgar评分低 的新生儿.立即检测脐动脉血气以增加诊断依据。而新 生儿窒息,缺血缺氧性脑病还需要参考核磁共振、CT等 影像学辅助检查结果;结合脑血流的测定、脑细胞代谢 各种酶的测定等,综合做出判断。

预后方面,需要边治疗边评估,早诊断,早治疗. 长期干制f长期治疗If簷预后的冇塞


 

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